O terapii

Psychoterapeuta psychodynamiczny w swojej pracy sięga do najgłębszych poziomów psychiki. Dotyka spraw, które znajdują swoje odzwierciedlenie w obszarze myślenia o sobie, w sferze rodzinnej i zawodowej. Pomaga w rozwiązywaniu problemów pojawiających sie w relacjach z bliskimi osobami, w sytuacjach społecznych a także w trudnościach związanych z pracą zawodową. Ten rodzaj psychoterapii pozwala nie tylko na redukcję objawów, ale także na lepsze rozumienie siebie, swojego sposobu odczuwania i funkcjonowania wśród ludzi oraz na lepsze rozumienie norm określających to funkcjonowanie. Dzięki temu psychoterapia psychodynamiczna jest skuteczną metodą leczenia szerokiego spektrum zaburzeń, w tym nerwicowych, lęków, depresji, zaburzeń osobowości oraz zaburzeń emocjonalnych związanych z sytuacją kryzysową.

Podejście psychodynamiczne opiera się na następujących bazowych założeniach:

·         Problemy mają swoje źródło w nieświadomości. Te niedostępne świadomości treści psychiczne wpływają na to jak człowiek spostrzega, rozumie, przeżywa siebie i świat. Zewnętrznym przejawem funkcjonowania nieświadomości są marzenia senne, objawy nerwicowe (np. lęki), przejęzyczenia oraz czynności pomyłkowe, które po ujawnieniu przez pacjenta stają się przedmiotem analizy.

·         Każdy proces psychoterapii jest inny, tak jak inny jest każdy człowiek i jego świat wewnętrzny. Nie istnieje jeden schemat czy wzór prowadzenia psychoterapii – wybór strategii psychoterapeutycznej wynika z diagnozy, a prowadzona psychoterapia jest dostosowana do indywidualnych potrzeb pacjenta.

·         Diagnoza jest dynamiczna, tzn. korygowana wspólnie z pacjentem przez cały okres procesu terapeutycznego.

·         Objawy mają wiele przyczyn. W związku z tym, proces psychoterapeutyczny jest szukaniem możliwie wielu, różnych perspektyw rozumienia objawów.

·         Omawiane problemy mają podwójne znaczenie: realne i symboliczne.

Podstawowym narzędziem pracy psychoterapeuty psychodynamicznego jest rozmowa, w której stroną bardziej aktywną jest pacjent. Temat rozmowy jest zupełnie dowolny. Jedyną obowiązującą zasadą jest mówienie przez pacjenta wszystkiego tego, co przychodzi mu do głowy, bez dbania o to, czy jest to logiczne, sensowne, czy pozostaje w związku z problemem. Psychoterapeuta jest aktywny podczas spotkania. Jego udział nie ogranicza się do samego słuchania.  Nakierowuje, dopytuje i dokonuje interpretacji wypowiedzi. 

Istotnym elementem pracy psychoterapeuty psychodynamicznego jest postawa „neutralności” i „obcości”. Polega to na ograniczaniu wprowadzania informacji na temat osoby psychoterapeuty  do terapii. Dzięki temu pacjent domyślając się tego, jaki jest jego psychoterapeuta buduje z nim kontakt, który w nieświadomy sposób odtwarza pewną ważną relację z inną osobą z przeszłości lub teraźniejszości. Obcość w tym kontekście jest „formalna”, ponieważ emocjonalnie psychoterapeuta zawsze staje sie kimś bliskim. Tworzy to bezpieczną atmosferę i sprzyjające warunki do szczerej rozmowy.

Innym elementem budującym poczucie bezpieczeństwa w terapii jest stałość, powtarzalność i niezawodność zapewniane przez setting terapeutyczny. Składają się na niego: stała częstotliwość sesji, niezmienna godzina i dzień spotkań. Określony jest czas trwania sesji (45 min), który biegnie od ustalonej godziny jej rozpoczynania. Psychoterapeuta informuje o przerwach w terapii z co najmniej miesięcznym wyprzedzeniem starając się, aby były to stałe okresy.

Elementem settingu w szerszym znaczeniu są zasady prowadzenia terapii:

·         Zasada poufności, która chroni intymność między pacjentem a psychoterapeutą. Stwarza przestrzeń, w której pacjent może być szczery, w stopniu , do jakiego jest emocjonalnie zdolny w danym momencie, czy też do jakiego uważa to za stosowne.

·         Zasada anonimowości psychoterapeuty. Dotyczy ona niepodejmowania równoczesnej pracy z osobami znajomymi, powiązanymi więzami rodzinnymi, koleżeńskimi czy zawodowymi .Dotyczy to zarówno terapeuty jak i pacjenta.

·         Zasada optymalnej frustracji. W myśl tej zasady potrzeby popędowe pacjenta zostają przeanalizowane i zrozumiane zamiast odruchowego zaspokojenia ich. Wynika z tego konieczność powstrzymywania się przed podejmowaniem ważnych decyzji życiowych podczas trwania terapii, albo przynajmniej wcześniejszego omówienia powodów jej podjęcia. Wynika to z faktu, że takie decyzje mogą być odreagowaniem w działaniu, zrobieniem czegoś zamiast uświadomienia sobie uczuć, które są ich przyczyną.

Głównym obszarem analizy psychoterapeuty psychodynamicznego  jest to, co dzieje się między nim a pacjentem (relacja terapeutyczna). Jest to podstawa do szukania podobieństw w innych ważnych relacjach (z rodzicami, partnerem czy współpracownikami). W efekcie tego skuteczna praca w celu uzyskania poprawy, dla pacjenta oznacza przejście przez pełen wachlarz emocji kierowanych na psychoterapeutę i osoby bliskie. Korzyścią takiego procesu jest trwałość efektów leczenia, oraz fakt, że poprawa dokonuje się nie tylko w obszarze objawów z którymi osoba się zgłosiła, ale także we wszystkich obszarach funkcjonowania. Zatem skuteczne leczenie nie tylko usuwa objaw, ale poprawia zdolność do tworzenia i utrzymania bliskich relacji intymnych, zwiększa wiarę w siebie, kreatywność i zdolność do radzenia sobie życiu zawodowym.

Z racji faktu, że w toku terapii pacjent dociera do informacji, które jego  aparat psychiczny starał się ukryć przed świadomością, w przeżywaniu pojawia się lęk sygnalizujący poczucie zagrożenia. Odpowiedzią na ten lęk jest opór przed ujawnianiem zawartości własnego umysłu. Zawsze bezpośrednią przyczyną oporu jest chęć uniknięcia jakiegoś bolesnego uczucia (lęku, poczucia winy, wstydu) lub obniżenia samooceny. Opór ma na celu uniknięcie uczuć, które kojarzone są ze stanem traumatycznym pochodzącym z wcześniejszego doświadczenia pacjenta, stanem, który pierwotnie te bolesne uczucia wywołał. Opór wyraża się poprzez tendencję do niezauważania lub zapominania przykrych myśli, wspomnień, przeżyć, spóźnianie się na sesje, opuszczanie sesji, itp. Te sposoby nazywane są mechanizmami obronnymi. Mechanizmy obronne powstały po to, aby chronić przed bólem i lękiem wywoływanym przez nieświadome uczucia. Nie ma osoby, która nie używałaby mechanizmów obronnych, bowiem zabezpieczają one przed nieodłącznym w życiu doświadczaniem przykrości i trudności. Istnieją stale w obrębie psychiki. Problemem stają się wtedy, kiedy stosowane są sztywno niezależnie od stopnia zagrożenia. Wywołują wtedy dyskomfort  i blokują dalszy  rozwój. Stają się objawami. Pacjent będzie miał tendencje do używania znanych sobie struktur obronnych, w celu uniknięcia bólu i z takim funkcjonowaniem terapeuta go konfrontuje. W trakcie trwania terapii mechanizmy obronne stopniowo są ujawniane, analizowane i zamieniane na bardziej dostosowane do aktualnej sytuacji życiowej. Psychoterapeuta psychodynamiczny najpierw interweniuje w celu złagodzenia dyskomfortu związanego z pojawieniem się mechanizmu obronnego a następnie pomaga pacjentowi zwrócić uwagę na istnienie tego mechanizmu. Ostatecznie poszukiwane są rozwiązania prowadzące do zmiany.

Za podstawowy czynnik leczący w psychoterapii psychodynamicznej uznaje się wgląd. Jest to umiejętność opisania słowami przeżywanych uczuć oraz  ich powiązań przyczynowo-skutkowych z objawem. Pacjent zaczyna rozumieć przyczyny swoich trudności. Jest to możliwe dzięki ponownemu przeżyciu ich w bezpieczniejszych niż pierwotnie okolicznościach. Dzięki, temu ukryty do tej pory materiał psychiczny staje się dostępny świadomości, a tym samym podlega jej kontroli.

Interpretacje terapeuty, nawet jeśli zdają się zwiększać wgląd pacjenta, nie zawsze efektywnie powodują natychmiastową zmianę w funkcjonowaniu. Trzeba przeznaczyć pewien okres na przepracowanie, w którym to czasie sumują się efekty uzyskanego wglądu. Czasami kiedy wydaje się, że pacjent osiągnął znaczny postęp, może nastąpić pozorny nawrót objawów. Z tych powodów czas trwania procesu terapeutycznego jest zindywidualizowany i związany m.in. z rodzajem i nasileniem problemów, z którymi zgłosił się pacjent.

Psychoterapię psychodynamiczną od innych rodzajów psychoterapii odróżnia:

·         Koncentracja na uczuciach. Psychoterapeuta zachęca do badania i omawiania pełnego spektrum uczuć pacjenta. Pomaga je opisywać i ubierać w słowa.

·         Badanie prób unikania myśli i uczuć. Psychoterapeuta aktywnie skupia się na tych unikach i bada ich znaczenie.

·         Poszukiwanie powtarzających się schematów. Psychoterapeuta wskazuje na powtarzające się wzorce i bada przyczyny powracania do nich.

·         Omawianie doświadczeń z przeszłości. Psychoterapeuta badając wczesne doświadczenia szuka związków pomiędzy przeszłością a teraźniejszością, które  mogłyby być przyczyną zgłaszanych trudności.

·         Koncentracja na związkach międzyludzkich. Obraz siebie i osobowość tworzą się w oparciu o związki i przywiązanie. Psychoterapeuta bada wzorce relacji pacjenta z otoczeniem i szuka w nich źródeł zakłóceń w zaspokajaniu potrzeb pacjenta.

·         Koncentracja na relacji z terapeutą.  Psychoterapeuta obserwuje powtarzające się podczas sesji wzorce , bada i zmienia poprzez zrozumienie.

·         Badanie świata fantazji. Psychoterapeuta zwraca uwagę na pragnienia, lęki, fantazje, sny, marzenia na jawie  i traktuje je jako bogate źródło informacji na temat pacjenta.

CZYM RÓŻNI SIĘ KONSULTACJA PSYCHIATRYCZNA OD PSYCHOTERAPEUTYCZNEJ?

Zasadnicza równica między psychiatrą a psychoterapeutą polega na tym, że psychiatra dodatkowo stosuje farmakoterapię. Może wypisywać leki na recepty. W razie potrzeby może udzielić zwolnienia lekarskiego lub skierować pacjenta do szpitala psychiatrycznego. Kolejną różnicą jest częstotliwość spotkań. Psychiatra kontroluje stan psychiczny w czasie wizyt i w zależności od skuteczności leczenia farmakologicznego spotkania odbywają się z różną częstotliwością.

W czasie pierwszego spotkania ważne jest omówienie objawów, które są przyczyną zgłoszenia, ich umiejscowienie w kontekście różnych wydarzeń życiowych oraz próba wstępnego określenia przyczyn ich pojawienia się. Badanie psychiatry obejmuje:

·         Ocenę aktualnego stanu psychicznego (objawy, nastrój, ogólne funkcjonowanie, apetyt, sen)

·         Zebranie wywiadu na temat dotychczasowej historii choroby, z którą chory się zgłasza, w tym dotychczasowego leczenia

·         Zabranie wywiadu na temat zdrowia somatycznego (dotychczas przebyte choroby inne niż psychiczne)

·         Zebranie wywiadu na temat korzystania z substancji psychoaktywnych (nikotyny, alkoholu, narkotyków)

·         Zebranie informacji na temat występowania chorób w rodzinie (psychicznych i somatycznych).

·         Postawienie wstępnej diagnozy. Diagnoza jest dynamiczna, co oznacza, że może zmieniać się w świetle nowych faktów, czy zdarzeń życiowych.

·         Zlecenie ewentualnych dodatkowych badań

·         Wdrożenie odpowiedniego leczenia oraz omówienie jego planu ( farmakoterapia, psychoterapia, skierowanie do oddziału szpitalnego lub kombinacja tych możliwości)

Jeśli psychiatra zdecyduje o podjęciu farmakoterapii, kolejne wizyty służą ocenie efektów dotychczasowego leczenia, ewentualnej korekcie dawek lub preparatów, aż do momentu osiągnięcia zadowalającego efektu . Od  momentu ustabilizowania się stanu psychicznego  wizyty są sporadyczne celem kontynuowania leczenia farmakologicznego i w odpowiednim czasie odstawienia go w bezpieczny sposób.

Leczenie farmakologiczne ma różne konsekwencje o których warto wiedzieć:

1.       W okresie zażywania leków obowiązuje zakaz spożywania alkoholu, ponieważ:

·         częste stosowanie alkoholu powoduje zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych. W efekcie metabolizm leku ulega przyspieszeniu, co powoduje spadek jego stężenia we krwi a w konsekwencji prowadzi do redukcji a nawet utraty skuteczności

·         niektóre leki przeciwdepresyjne oraz wszystkie leki nasenne i uspokajające wchodzą w niebezpieczne interakcje z alkoholem w postaci potęgowania hamującego działania na układ nerwowy. Skutkuje to nasileniem senności, zmęczenia, odurzającego działania alkoholu, ryzykiem paradoksalnych i nieprzewidywalnych reakcji (zaburzeniami zachowania, zaburzeniami osądu, koncentracji i koordynacji wzrokowo-przestrzennej) a także ryzykiem zatrucia zagrażającego zdrowiu lub życiu

·         w przypadku równoczesnego stosowania alkoholu i leków może nasilić się i sumować efekt uszkadzający wątrobę – zarówno związany z alkoholem jak i niektórymi lekami

·         alkohol zaburza przewodnictwo w mięśniu sercowym, w związku z tym konsekwencją spożycia alkoholu może być zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń rytmu serca, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących równocześnie leki, które mogą wydłużać przewodnictwo w mięśniu sercowym

·         alkohol może być czynnikiem prowokującym nawrót objawów, które są powodem leczenia psychiatrycznego

·         u osób leczonych z powodu zaburzeń lękowych alkohol (pomimo początkowego działania „rozluźniającego”) może nasilać lęk

·         u osób leczonych z powodu bezsenności alkohol (pomimo początkowego efektu ułatwiającego zasypianie) bardzo silnie zaburza sen, obniża jego jakość oraz utrwala i pogłębia bezsenność

2.       Leki przeciwdepresyjne mogą wchodzić w interakcje z niektórymi lekami stosowanymi w leczeniu innych chorób. Nie powinno się ich łączyć (lub połączenia wymagają zachowania należytej ostrożności i czujności co do ewentualnych objawów) z :

·         tramadolem – składnikiem niektórych silnych leków przeciwbólowych

·         dekstrometorfanem – składnikiem niektórych leków stosowanych w leczeniu kaszlu, grypy lub przeziębienia

·         tryptanami i ergotaminą – lekami stosowanymi w leczeniu migreny

·         metoklopramidem i setronami – lekami przeciwwymiotnymi

·         narkotykami takimi jak: amfetamina i jej pochodne, ecstasy

·         suplementami diety – zawierającymi wyciągi z dziurawca lub żeń-szenia

·         niektórymi silnymi lekami przeciwbólowymi (opoidy) stosowanymi u osób cierpiących na choroby nowotworowe  lub ciężkie zespoły bólowe

·         niektórymi lekami przeciwgrzybiczymi i antybiotykami, mogącymi podnosić stężenie leku przeciwdepresyjnego we krwi

3.       Węglowodory aromatyczne zawarte w dymie tytoniowym działają na enzymy wątrobowe, które odpowiedzialne są za metabolizm leków. Zwiększają aktywność tych enzymów. Skutkiem tego (w przypadku wypalania dużej ilości papierosów) może być przyspieszenie rozkładu leków, a co za tym idzie – znaczące zmniejszenie ich skuteczności.

4.       Leki przeciwdepresyjne różnią się między sobą stopniem bezpieczeństwa dla płodu w trakcie ich stosowania przez kobietę w ciąży. Według obecnego stanu wiedzy nie można w przypadku żadnego z tych leków powiedzieć, że jest on w pełni bezpieczny. Dlatego też kobieta:

·         biorąc lek przeciwdepresyjny powinna stosować skuteczne i sprawdzone metody antykoncepcji

·         przed zajściem w ciążę powinna wcześniej odstawić lek przeciwdepresyjny, planując wraz z psychiatrą odpowiedni na to moment i tempo odstawiania

·          jeśli odkryje w trakcie zażywania leku, że jest w ciąży powinna niezwłocznie skonsultować się z psychiatrą. Ryzyko związane ze stosowaniem leku przeciwdepresyjnego w ciąży  jest różne – zależne od typu leku oraz trymestru ciąży. Zatem psychiatra może zdecydować o utrzymaniu leku, bądź jego odstawieniu czy zamianie na inny preparat.

Zgodnie z ochroną danych osobowych i tajemnicą lekarską wgląd w dokumentację medyczną ma jedynie lekarz i pacjent (ewentualnie osoba upoważniona przez pacjenta). Decyzję o uchyleniu tajemnicy lekarskiej może podjąć jedynie Sąd.